Iniziali assistito ……. Codice fiscale assistito ……………………………
ASL di residenza dell’assistito ………………. Provincia ……. Regione …………………….
Medico curante ……………………………………………………………………
Diagnosi
………………………………………………………………………………………………
Formulata in data ………… dal dottor …………………………………………..
del centro autorizzato ………………………………………………………………………………...
Programma terapeutico
Farmaco/i prescritto/i (specialità)
…………………………………………………………………..
Nota AIFA n° ……………
Posologia ……………………………………………………………………………
Durata prevista del trattamento (non oltre 12 mesi)
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Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data …………………………………..
Timbro e firma del medico
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Timbro del centro autorizzato
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